#เราเข้าใจแม่ผ่าคลอด

1 ผ่าคลอดอันตรายไหม ต้องเตรียมตัวอย่างไรบ้าง

ผ่าคลอด หรือที่เราเรียกเป็นภาษาอังกฤษ ว่า Cesarean section คือการคลอดบุตรโดยการ ผ่าตัดทางหน้าท้อง โดยแผลจะอยู่บริเวณท้องน้อยด้านล่างเหนือหัวเหน่า และลงมีดผ่านด้านหน้ามดลูกส่วนล่าง เพื่อนำทารกออกมา ซึ่งใช้ระยะเวลาผ่าตัดคลอดทั้งหมดประมาณ 1 ชั่วโมง ลักษณะแผล ผ่าตัด มักเป็นแผลในแนวนอน หรือที่เราเรียกกันว่า แผลแบบ บิกินี่ ซึ่งแผลจะอยู่เหนือ หัวเหน่า บริเวณ ขนหัวเหน่า ซึ่งตำแหน่งแผลลักษณะนี้ จะไม่ค่อยเห็น และแผลสวย เจ็บน้อยกว่าแผลในแนวตั้ง ซึ่งแผลจะยาวในแนวดิ่ง เริ่มตั้งแต่บริเวณใต้สะดือลงมาถึงบริเวณเหนือหัวเหน่า ซึ่งมักใช้ในกรณี ผ่าตัดฉุกเฉิน เช่น ทารกในครรภ์มีหัวใจเต้นผิดปกติ หรือมีเลือดออกมาก

การผ่าตัดคลอดโดยทั่วไปไม่อันตราย แต่ทุกการผ่าตัดย่อมสามารถพบผลแทรกซ้อนได้ เช่น แผลติดเชื้อ หรือการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพาะปัสสาวะ หรือลำไส้ ในกรณีของการผ่าตัดคลอดในครรภ์หลัง ๆ ซึ่งมีพังผืดมาก จากการผ่าตัดในครรภ์ก่อน ๆ เป็นต้น

สำหรับการเตรียมตัวนั้น ในคุณแม่ที่เข้าสู่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ คุณหมอแนะนำควรเตรียมของใช้ไว้เสมอในรถ สำหรับกรณีที่มีการเจ็บครรภ์ฉุกเฉิน หรือน้ำเดิน จะได้สามารถสตาร์ทรถออกมาได้ทันที ซึ่ง ของใช้ที่จำเป็นของคุณแม่ เช่น สบู่ ยาสีฟัน แปรงสีฟัน ผ้าเช็ดตัว แป้ง หวี ผ้าอนามัยแถบกาวแบบกลางคืน เสื้อผ้าวันกลับบ้านของคุณแม่และลูก พร้อมหมวก ถุงมือ ถุงเท้า ผ้าห่อตัวลูก เป็นต้น นอกจากนี้ ควรเตรียมเอกสารสำหรับแจ้งเกิดให้พร้อม สำเนาบัตรประชาชนของคุณพ่อ และคุณแม่ หรือ สำเนาพาสปอร์ต กรณีชาวต่างชาติ

ส่วนการเตรียมผ่าตัดคลอด หลังจากคุณแม่ ลงนามยินยอมเข้ารับการผ่าตัดแล้ว
ก็จะต้องเตรียมตัวคือ

อาบน้ำก่อนผ่าคลอด
  • อาบน้ำทำความสะอาด ร่างกาย ทำความสะอาดและ โกนขนบริเวณสะดือและท้องน้อยตรงตำแหน่งที่จะผ่าตัด
งดน้ำและอาหารก่อนผ่าคลอด
  • งดน้ำและอาหารอย่าง น้อย 8 ชั่วโมง
 
เจาะเลือดก่อนผ่าคลอด
  • เจาะเลือดเพื่อการจองเลือดไว้เผื่อกรณีที่คุณแม่เสียเลือดมากจากการคลอดบุตร และต้องให้เลือด
ให้น้ำเกลือผ่าคลอด
  • ให้น้ำเกลือ และใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อระบายปัสสาวะ ไม่ให้กระเพาะปัสสาวะโป่งรบกวนการผ่าตัด และป้องกันการบาดเจ็บขณะผ่าตัด ซึ่งขั้นตอนการใส่สายสวน ปัสสาวะจะทำหลังจากได้ รับยาระงับความรู้สึก ในห้องผ่าตัดแล้ว
ฉีดยาชาก่อนผ่าคลอด
  • การให้ยาระงับความรู้สึก มักเป็นวิธีฉีดยาชาเข้าในบริเวณช่องไขสันหลัง วิธีนี้ คุณแม่จะรู้สึกชาตั้งแต่ส่วน ที่ต่ำกว่าสะดือ ไม่สามารถขยับขาได้ ข้อดีคือไม่หลับ ดังนั้น จึงสามารถรับรู้วินาทีสำคัญของการเห็นหน้าลูก และถ่ายรูปร่วมกับลูกและคุณพ่อได้
 
 

นอกจากนี้ วิธีนี้ยังไม่ต้องกังวลเรื่องของผลของการให้ยาสลบ ซึ่งสามารถผ่านรกและสายสะดือไป ถึงลูกในครรภ์ได้ และไม่ต้องกังวลนะคะ เข็มที่ใช้ในการบล็อคหลังปัจจุบัน มีขนาดเล็กจิ๋วมาก ไม่ทำให้เกิดการปวดหลังตามมาอย่างที่ทุกคนกังวลค่ะ ส่วนกรณีการดมยาสลบ ในปัจจุบัน มักจะใช้ในกรณีผ่าตัด ฉุกเฉินค่ะ

 
Reference:
  1. ความรู้เรื่องการผ่าท้องทำคลอด สำหรับประชาชนทั่วไป โดยราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
    สืบค้นจาก http://www.rtcog.or.th/home/ความรู้เรื่องการผ่าท้อ/996/
2 ทำอย่างไรให้แผลผ่าคลอดหายไว ไม่เป็นคีลอยด์
แผลผ่าคลอดหายไว

การผ่าตัดคลอดโดยทั่วไปไม่อันตราย แต่ทุกการผ่าตัดย่อมสามารถพบผลแทรกซ้อนได้ เช่น แผลติดเชื้อ หรือการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพาะปัสสาวะ หรือลำไส้ ในกรณีของการ ผ่าตัดคลอดในครรภ์หลัง ๆ ซึ่งมีพังผืดมากจากการผ่าตัดในครรภ์ก่อน ๆ เป็นต้น

  • การเกิดคีลอยด์ หรือลักษณะของแผลเป็นนั้น มีหลายปัจจัย ทั้งในแง่ยีน ที่ไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ ในคุณแม่ที่มียีนที่สัมพันธ์กับการเกิด ก็มักจะเกิดได้ในทุก ๆ แผล ส่วนปัจจัยอื่น ๆ เช่น การติดเชื้อ การตึงตัวมากเกินไปของแผล เทคนิคการเย็บ ตำแหน่งแผล เหล่านี้ก็เป็นปัจจัยสำคัญ
  • การป้องกันการติดเชื้อ จึงเป็นหนึ่งในปัจจัยสำคัญ นอกจากยาปฏิชีวนะที่คุณหมอมักให้ รับประทาน ป้องกันอยู่แล้ว คุณแม่ก็ควรระมัดระวังไม่ให้แผลถูกน้ำอย่างน้อย 7 วัน ยกเว้นคุณหมอใช้เทคนิคปิดแผลด้วยกาว ซึ่งกันน้ำ ซึ่งสามารถอาบน้ำได้เลย
  • ใช้ผ้ารัดพยุงบริเวณแผลและหน้าท้อง ซึ่งนอกจากจะช่วยให้ไม่เจ็บแผลแล้ว ยังช่วยให้มีการขยับ และช่วยประคองให้แผลยึดติดได้ดี ลดการตึงบริเวณแผล ป้องกันการเกิดแผลเป็นได้
  • การตึงตัวและตำแหน่งของแผลมีผลต่อการเกิดคีลอยด์ เช่น บริเวณหัวเข่า มีเนื้อผิวปิดแผลที่บางและ ตึงมาก จึงมักพบเห็นคีลอยด์ สำหรับแผลผ่าคลอด ค่อนข้างโชคดีที่ไม่ตึงโดยตำแหน่ง กรณี ที่คุณหมอใช้เทคนิคกาวปิดแผล หรือใช้เทปปิดอีกชั้น ก็ช่วยลดการตึงของแผลได้
    • หลังตรวจแผลหลังผ่าตัด 7 วันและไม่พบความผิดปกติ คุณหมอก็จะแนะนำให้ใช้เจลทา ป้องกันแผลเป็น หรือแผ่นซิลิโคนเจลปิด เพื่อป้องกันแผลเป็น
    • นอกจากนี้ การเลือกรับประทานอาหารหรือวิตามิน ก็มีบทบาทสำคัญในปัจจุบัน เพราะการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน ทำให้เกิดรอยหมองคล้ำ เช่น ฝ้า รอยคล้ำตามขาหนีบ รักแร้ รอยแตกลาย จากน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งคุณแม่สามารถดูแลฟื้นฟูสภาพผิวได้ ด้วยการดื่มน้ำสะอาดอย่างน้อยวันละ 2 ลิตร รับประทานวิตามิน หรืออาหารที่อุดมด้วยวิตามิน E วิตามิน C เช่น ส้ม มะเขือเทศ ผักผลไม้สีส้ม ซึ่งไม่เพียงช่วยปกป้องผิวจากการถูกทำลายด้วยสารอนุมูลอิสระจากมลพิษ แต่ยังช่วยซ่อมแซมเซลล์ที่ถูกทำลายเพื่อไม่ให้มีการเปลี่ยนแปลงสีผิวอย่างถาวร และยังช่วยในการสร้างคอลลาเจนด้วย ยังมีอาหารที่อุดมด้วยธาตุสังกะสี เช่น ข้าวกล้อง งา เมล็ดฟักทอง ถั่วอัลมอนด์ เพราะสังกะสีมีส่วนช่วยในการสร้างคอลลาเจน ปกป้องผิวจากการทำลายด้วยสารอนุมูลอิสระ ช่วยทำให้สีผิวที่หมองคล้ำจางลง บำรุงเส้นผม และช่วยให้แผลคลอดหายไวขึ้น
3 ทำอย่างไรเมื่อนมแม่มาช้าหลังผ่าคลอด

หลายท่านเข้าใจผิดว่าการผ่าตัดคลอดส่งผลให้ไม่มีน้ำนมแม่ ซึ่งเป็นความเข้าใจผิด เนื่องจากธรรมชาติมีขบวนการสร้างน้ำนมอยู่แล้วในคุณแม่ทุกคน วิธีการเพิ่มปริมาณน้ำนมนั้น มีหลายวิธีค่ะ สำคัญที่สุด คุณแม่ควรดื่มน้ำเยอะ ๆ เนื่องจาก คุณแม่หลังคลอด มักมีภารกิจต้องทำมากมาย จนบางครั้งไม่ค่อยได้ดื่มน้ำ หรือไม่อยากดื่มบ่อย ๆ เพราะจะทำให้ปวดปัสสาวะบ่อย

แต่ในคุณแม่ที่น้ำนมออกดี จะรู้สึกกระหายน้ำเอง เนื่องจากร่างกายมีความต้องการน้ำมาก ๆ ค่ะ หากคุณแม่ดื่มน้ำเยอะ ๆ อย่างน้อยวันละ 2-3 ลิตร ปริมาณน้ำนมก็จะมากขึ้นด้วยค่ะ นอกจากนี้ การกระตุ้นการทำงานของท่อน้ำนมก็สำคัญ ควรขยันกระตุ้น ซึ่งอาจทำได้ทั้งให้ลูกดูดนมกระตุ้น จากเต้าเสมอ ส่วนขณะลูกหลับก็สามารถใช้เครื่องปั๊มนมกระตุ้นบ่อย ๆ ครั้ง นอกจากนี้ ควร รับประทานอาหารที่ช่วยกระตุ้นน้ำนม เช่น ขิง หัวปลี ใบกระเพรา เต้าหู้ มะละกอ ส่วนในแง่ของยา คุณหมอสูติผู้ดูแลมักให้รับประทานยากระตุ้นน้ำนมอยู่แล้ว หรือคุณแม่จะซื้อยาประสะน้ำนมมาทานเสริมก็ได้ค่ะ และที่สำคัญ และนึกกันไม่ถึง คือคุณแม่ควรนอนพักผ่อนให้เพียงพอ และไม่เครียดค่ะ เพราะความเครียดก็ส่งผลทางอ้อมทางด้านฮอร์โมนที่ควบคุมการสร้างน้ำนมเช่นกันค่ะ

4 อาหารที่ควรเลี่ยง และอาหารที่ควรทานหลังผ่าคลอด
อาหารหลังผ่าคลอด

หลังผ่าตัดคลอดในวันแรกและคุณหมอประเมินแล้วว่าไม่มีผลแทรกซ้อน ไม่มีปัญหาตกเลือด หลังคลอด คุณแม่ก็จะได้รับอนุญาตให้ทานอาหารได้ ซึ่งหลังการใช้วิธีระงับความรู้สึกด้วยการบล็อคหลัง มักเจอปัญหาท้องอืดด้วยฤทธิ์ของยาแก้ปวดที่ใช้ ซึ่งอาจอืดมาก จนอึดอัดหรือลำไส้ขยับตัวช้า คุณหมอจึงมักให้เริ่มรับประทานอาหารจากอ่อน ๆ ก่อน เช่น โจ๊ก หรือข้าวต้ม และเริ่มให้คุณแม่ขยับร่างกาย ลุกเดิน เพื่อให้ลำไส้บีบตัว ขับลมที่คั่งค้างออก เมื่อกลับไปบ้าน คุณแม่ทานได้ตามปกติค่ะ แต่อาจ เลี่ยงอาหารที่ทำให้ท้องอืดง่ายในสองสัปดาห์แรกก่อน เช่น ถั่ว น้ำอัดลม หรือผักสดที่ทาน มื้อละเยอะ ๆ ซึ่งจะท้องอืดมาก ไม่ควรทานอาหารที่ไม่ปรุงสุก และเนื่องจากคุณแม่ให้นมบุตร จึงควรงดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ค่ะ

ส่วนอาหารที่ควรรับประทานนอกจากจะต้องทานให้ได้สารอาหารครบถ้วนทั้งห้าหมู่แล้ว ควรเน้นกลุ่มโปรตีน จากเนื้อสัตว์ เช่น ปลา และนม ซึ่งจำเป็นต่อการสร้างเนื้อเยื่อ และซ่อมแซม ส่วนที่สึกหรอ และการทานผักใบเขียว และผลไม้ นอกจากจะได้รับธาตุเหล็ก โฟเลต และวิตามินแล้ว ผลไม้เช่น กล้วย ส้ม มะละกอ ยังช่วยให้คุณแม่ขับถ่ายดีขึ้นด้วย

นอกจากนี้ การเลือกรับประทานอาหารหรือวิตามิน ก็มีบทบาทสำคัญในปัจจุบัน เพราะการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน ทำให้เกิดรอยหมองคล้ำ เช่น ฝ้า รอยคล้ำตามขาหนีบ รักแร้ รอยแตกลาย จากน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งคุณแม่สามารถดูแลฟื้นฟูสภาพผิวได้ ด้วยการดื่มน้ำสะอาด อย่างน้อยวันละ 2 ลิตร รับประทานวิตามิน หรืออาหารที่อุดมด้วยวิตามิน E วิตามิน C เช่น ส้ม มะเขือเทศ ผักผลไม้สีส้ม ซึ่งไม่เพียงช่วยปกป้องผิวจากการถูกทำลายด้วยสารอนุมูลอิสระจากมลพิษ แต่ยังช่วยซ่อมแซมเซลล์ที่ถูกทำลายเพื่อไม่ให้มีการเปลี่ยนแปลงสีผิวอย่างถาวร และยังช่วยในการสร้างคอลลาเจน ซึ่งช่วยในการหายของแผล นอกจากนี้อาหารที่อุดมด้วยธาตุสังกะสี เช่น ข้าวกล้อง งา เมล็ดฟักทอง ถั่วอัลมอนด์ เพราะสังกะสีมีส่วนช่วยในการสร้างคอลลาเจน ปกป้องผิวจากการ ทำลายด้วยสารอนุมูลอิสระ ช่วยทำให้สีผิวที่หมองคล้ำจางลง บำรุงเส้นผม และช่วยให้แผลคลอด หายไวขึ้น

5 ผ่าคลอดกับคลอดธรรมชาติต่างกันอย่างไร 

กรณีการคลอดธรรมชาติ คือการคลอดผ่านทางช่องคลอด ซึ่งประกอบไปด้วยความพร้อมในหลาย ๆ ด้าน ได้แก่ อายุครรภ์ครบกำหนดที่มดลูกจะมีความสมบูรณ์ โดยกล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างยืดบาง พร้อมกับการหดรัดตัวของยอดมดลูกส่วนบนเป็นจังหวะสม่ำเสมอและถี่ขึ้นเรื่อย ๆ จะทำให้เกิดการเปิดของปากมดลูกจากปิดสนิท จนเปิดกว้าง 10 ซม. และคลอดบุตรได้ โดยขณะเบ่งคลอดและมีความรู้สึกเจ็บ นั้น คุณแม่สามารถรับยาระงับความรู้สึกปวดด้วยการบล็อคหลัง โดยใช้ยาชาฉีดเข้าไปในช่อง รอบเยื่อบุไขสันหลัง (painless labor) ซึ่งจะระงับความรู้สึกปวด แต่ยังสามารถขยับขา และเบ่งคลอด เองได้ และแผลคลอด จะเป็นแผลฝีเย็บบริเวณปากช่องคลอดซึ่งเย็บด้วยไหมละลาย ซึ่งบริเวณนี้ ไม่มีความตึงของผิวมากนัก แผลจึงหายได้ดี และไม่ค่อยเจ็บ หลังคลอดบุตรเองจึงฟื้นตัวไว

ในกรณีการผ่าตัดคลอด คือการคลอดบุตรโดยการผ่าตัดทางหน้าท้อง โดยแผลจะอยู่บริเวณท้องน้อย ด้านล่างเหนือหัวเหน่า และลงมีดผ่านด้านหน้ามดลูกส่วนล่าง เพื่อนำทารกออกมา ซึ่งการระงับความรู้สึกโดยฉีดยาชาเข้าช่องน้ำไขสันหลัง ซึ่งนอกจากระงับความปวดแล้ว ยังไม่สามารถขยับส่วนล่าง ของร่างกายเพื่อการผ่าตัด ในขั้นตอนการผ่าคลอด หลังคลอดลูกและรกแล้ว คุณหมอจะเช็ดใน โพรงมดลูกด้วย ดังนั้น ในช่วงหลังคลอด คุณแม่ที่ได้รับการผ่าตัดคลอดจะมีน้ำคาวปลาออกไม่มาก เมื่อเทียบกับคุณแม่ที่คลอดธรรมชาติซึ่งจะมีน้ำคาวปลาออกมากกว่ามาก อย่างไรก็ตาม น้ำคาวปลา จะลดลงเรื่อย ๆ และหมดไปใน 1.5-2 เดือน ในปัจจุบัน มีข้อมูลที่น่าสนใจ เรื่องภูมิคุ้มกันของลูก ที่แตกต่างกันจากวิธีการคลอดที่ต่างกัน โดยมีการศึกษาโดย Yang ในปี 2019 และ Jungersen ในปี 2014 พบว่า เด็กที่คลอดด้วยการผ่าตัดทางหน้าท้องมีโอกาสที่จะมีการพัฒนาภูมิต้านทานล่าช้ากว่าเด็กที่คลอดธรรมชาติทางช่องคลอด เนื่องจากตรวจพบจุลินทรีย์สุขภาพ คือ Bifidobacterium ในลำไส้น้อยกว่าเด็กที่คลอดด้วยวิธีธรรมชาติ ซึ่งจุลินทรีย์ชนิดนี้ จัดเป็นภูมิต้านทานตั้งต้นที่ส่งผ่าน จากแม่สู่ลูกทางช่องคลอดขณะคลอด และมีบทบาทในระบบภูมิต้านทานของลูก โดยจำเป็นอย่างยิ่ง ในการเสริมสร้างตั้งแต่แรกคลอดเพื่อความแข็งแรงของลูกขณะเจริญเติบโต

References:
  1. Yang B, et al. Int J Mol Sci. 2019 Jul; 20(13): 3306.
  2. Jungersen M, et al. Microorganisms. 2014 Mar 28; 2(2)92-110.
6 จริงหรือไม่? สมองของเด็กผ่าคลอดพัฒนาได้น้อยกว่า
เด็กคลอดธรรมชาติ
พัฒนาการทางสมองเด็กผ่าคลอด

นอกจากข้อมูลเบื้องต้นเรื่องภูมิต้านทานที่กล่าวไปแล้วนั้น ยังมีการศึกษาเรื่องพัฒนาการของสมอง โดย Deoni ได้ทำการศึกษาในปี 2019 ซึ่งศึกษาในเด็กแรกคลอด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง 3 เดือนแรก พบว่า ในเด็กที่คลอดด้วยวิธีผ่าตัดคลอด มีการพัฒนาสมองส่วน white matter น้อยกว่า และ การทำงานในการส่งสัญญานประสาทช้ากว่า รวมทั้งมีการสร้างไมอีลิน (ซึ่งมีบทบาทในการส่งกระแสประสาท) ได้น้อยกว่า เด็กที่คลอดธรรมชาติทางช่องคลอด และ แน่นอน เมื่อลูกโตขึ้น

การพัฒนาของสมองจะได้รับอิทธิพลเพิ่มเติมจากการเลี้ยงดู สารอาหาร และสิ่งแวดล้อม ในปัจจุบัน ต้องยอมรับว่าคุณแม่คลอดด้วยวิธีผ่าตัดคลอดมากขึ้น ทั้งในแง่ที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ หรือในแง่ความพร้อมและสะดวกของครอบครัว ซึ่งความกังวลในเรื่องพัฒนาการของสมอง และภูมิต้านทาน ของลูกนี้ คุณพ่อคุณแม่สามารถเน้นในแง่ของการดูแลแรกคลอดด้วยโภชนาการที่เหมาะสม โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน 1,000 วันแรกของชีวิตลูก ซึ่งเป็นช่วงเวลาทองในการสร้างไมอีลินและพัฒนา สมองของลูก และเราทราบดีว่า โภชนาการที่ดีที่สุดสำหรับเด็กแรกเกิด คือนมแม่ นมแม่มีสารอาหารหลากหลาย และมี 2 องค์ประกอบสำคัญของนมแม่ คือ จุลินทรีย์สุขภาพ Bifidobacterium lactis หรือ B. lactis ซึ่งมีบทบาทในการสร้างภูมิต้านทานตั้งต้นและเป็นจุลินทรีย์สุขภาพที่ได้รับส่งผ่านจากแม่สู่ลูกทางช่องคลอดขณะคลอดด้วย ส่วนสารอีกตัวคือ สฟิงโกไมอีลิน ซึ่งเป็นสารสำคัญที่ใช้ในการสร้างปลอกไมอีลิน ซึ่งไมอีลินมีบทบาทในการส่งกระแสประสาทในสมองได้อย่างรวดเร็ว

ทำให้การประมวลผลเร็วและมีประสิทธิภาพ จึงมีบทบาทต่อความจำ การวิเคราะห์ และการเรียนรู้ ของลูก กระบวนการสร้างไมอีลินเริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ที่ลูกอยู่ในครรภ์ ต่อเนื่องจนคลอด บทบาทการดูแลโภชนาการของคุณแม่ต่อลูกในช่วงไตรมาสสุดท้ายก่อนคลอด และโดยเฉพาะอย่างยิ่ง ใน 3 เดือนแรกคลอด จึงมีบทบาทสำคัญมากทั้งต่อการพัฒนาด้านภูมิต้านทาน และพัฒนาการทางสมอง

References:
  1. Deoni S.C., et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2019 Jan; 40(1): 169-177.
  2. Baglatzi L, et. al. Clin Med Insights Pediatr. 2016; 10: 11-19.